导语

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是一种起源于终末分化浆细胞的恶性血液肿瘤，以骨髓中克隆性浆细胞异常增殖为特征。虽然MM主要局限于骨髓腔内，但少数患者可发生髓外病变（Extramedullary Disease, EMD），即浆细胞浸润骨髓以外的组织器官。髓外浆细胞瘤可发生于多种解剖部位，其中最常见于上呼吸道（约占80%），而甲状腺、胸膜和皮肤的受累则极为罕见。

近期，Cureus 报道了一例病例系列：三名已确诊多发性骨髓瘤患者分别出现了罕见的髓外病变——甲状腺浆细胞瘤、胸膜浆细胞瘤和皮肤浆细胞瘤。每个病例均通过组织病理学检查和免疫组化分析确诊。这些病例展示了髓外浆细胞瘤表现的多样性，并强调了在鉴别诊断中考虑多发性骨髓瘤的重要性。

该病例系列提示，对于免疫功能低下患者出现不典型部位肿块时，应警惕多发性骨髓瘤髓外受累的可能性，组织病理学结合免疫组化对明确诊断具有重要价值。

病例资料

病例1：甲状腺髓外浆细胞瘤

一名54岁男性患者，多发性骨髓瘤病史6个月，因CT扫描偶然发现甲状腺回声不均而被转诊至耳鼻喉科。多发性骨髓瘤的初始表现包括贫血、中轴骨和附肢骨多发溶骨性病变及椎体压缩性骨折。就诊时，患者正在接受第六周期含蛋白酶体抑制剂的化疗方案。临床检查发现右侧甲状腺结节，最长径约2 cm，活动度好，与浅深筋膜均无粘连。超声检查显示右甲状腺叶见一卵圆形结节，分类为EU-TIRADS 3类（图1）。细针穿刺细胞学检查（FNAC）结果为Bethesda IV类（滤泡性肿瘤）。遂行右侧甲状腺叶切除+峡部切除术。

图1 超声显示右甲状腺叶卵圆形结节，分类为EU-TIRADS 3类（箭头）（病例1）

图片来源：Meziane M, Akouh N, Haloui A, et al. Cureus 2026;18(7):e112446. DOI: 10.7759/cureus.112446. CC BY 4.0.

大体检查发现一灰白色结节，大小2.0 × 1.5 × 1.3 cm，另见一小结节0.4 × 0.4 × 0.5 cm。组织学检查显示，较大结节对应滤泡性腺瘤。较小病灶显示3.5 mm范围的弥漫性细胞增生，由明显异型细胞组成，胞核呈泡状至深染，核仁显著（部分偏位），胞质丰富嗜酸性，可见频繁核分裂象。邻近甲状腺组织未见淋巴细胞浸润或桥本甲状腺炎特征。免疫组化（IHC）显示肿瘤细胞CD138和MUM1阳性，伴λ轻链限制性表达（图2）。肿瘤细胞pan-cytokeratin、CD31和降钙素均阴性。基于形态学和免疫表型特征，结合已有多发性骨髓瘤病史，最终诊断为甲状腺浆细胞瘤合并滤泡性腺瘤。

图2 病例1的组织病理学和免疫组化结果

（A）低倍镜（×10）显示细胞增生片状分布；（B）高倍镜（×40）显示异型细胞，胞核泡状至深染（偶偏位），核仁显著，胞质丰富嗜酸性；（C）CD138免疫染色显示肿瘤细胞弥漫性膜阳性；（D）κ轻链免疫染色显示肿瘤细胞阴性；（E）λ轻链免疫染色显示胞质和膜阳性反应。

图片来源：Meziane M, Akouh N, Haloui A, et al. Cureus 2026;18(7):e112446. DOI: 10.7759/cureus.112446. CC BY 4.0.

病例2：胸膜髓外浆细胞瘤

一名53岁男性患者，多发性骨髓瘤病史4年，初始表现为脊髓压迫、多发中轴骨和附肢骨骼溶骨性病变及贫血。曾接受含蛋白酶体抑制剂和免疫调节药物的化疗方案（六周期后转换为另一套方案六周期），就诊时正在进行维持治疗。患者主诉胸痛和咳嗽咳痰。体格检查发现胸腔积液征象。胸部CT扫描显示右侧胸膜肿块，自第一至第五肋骨延伸，伴第三肋骨溶骨性破坏及大量同侧胸腔积液。

胸水细胞学分析显示高细胞密度，小细胞染色质深染，并呈浆细胞样特征。未制备细胞块进行辅助检查。鉴于患者有多发性骨髓瘤病史，上述发现考虑浆细胞受累可疑。随后行胸膜肿块活检。组织学检查显示弥漫性肿瘤细胞增生，呈浆细胞样特征（偏位核、染色质块状、胞质丰富嗜双色性）。免疫组化显示CD138弥漫性阳性，伴λ轻链限制性表达（图3）。上述结果确诊为胸膜浆细胞瘤。

图3 病例2的组织病理学和免疫组化结果

（A）低倍镜（×10）显示肿瘤细胞弥漫性增生；（B）高倍镜（×40）显示浆细胞样肿瘤细胞，偏位核染色质块状，胞质丰富嗜双色性；（C）CD138免疫染色显示肿瘤细胞弥漫性膜阳性；（D）κ轻链免疫染色显示肿瘤细胞阴性；（E）λ轻链免疫染色显示胞质和膜阳性反应。

图片来源：Meziane M, Akouh N, Haloui A, et al. Cureus 2026;18(7):e112446. DOI: 10.7759/cureus.112446. CC BY 4.0.

病例3：皮肤髓外浆细胞瘤

一名55岁女性患者，多发性骨髓瘤病史4年，因急性胆管炎症状急诊就诊。多发性骨髓瘤初始表现包括贫血（血红蛋白8.7 g/dL）和多发性椎体及肱骨头溶骨性病变。患者既往接受含免疫调节药物的化疗方案九周期，后行维持治疗。随访中血清游离轻链水平升高（κ轻链从97升至685 mg/L，λ轻链从32升至326 mg/L）提示疾病进展，遂升级治疗方案，先后接受两周期含蛋白酶体抑制剂联合免疫调节药物的方案及三周期另一套方案。

CT成像显示胰腺肿大，需警惕肿瘤浸润可能；但未获取胰腺组织病理。临床评估期间发现乳腺皮下肿块。遂行病变活检。组织学分析显示弥漫性中等大小肿瘤细胞增生，胞核深染、偏位，胞质嗜酸性，符合浆细胞样形态。免疫组化染色显示CD138弥漫性阳性，伴κ轻链限制性表达（图4）。基于上述结果，诊断为皮肤浆细胞瘤。

图4 病例3的组织病理学和免疫组化结果

（A）低倍镜（×10）显示弥漫性中等大小肿瘤细胞增生；（B）高倍镜（×40）显示浆细胞样肿瘤细胞，偏位核染色质块状，胞质嗜酸性；（C）CD138免疫染色显示肿瘤细胞弥漫性膜阳性；（D）κ轻链免疫染色显示肿瘤细胞胞质和膜阳性反应；（E）λ轻链免疫染色显示肿瘤细胞阴性。

图片来源：Meziane M, Akouh N, Haloui A, et al. Cureus 2026;18(7):e112446. DOI: 10.7759/cureus.112446. CC BY 4.0.

实验室检查与病理汇总

三例患者的临床特征、病理发现、免疫表型特征和治疗经过的比较汇总如表1所示。

表1 三例髓外浆细胞瘤的比较总结

MM：多发性骨髓瘤，EMP：髓外浆细胞瘤，Hb：血红蛋白。

治疗与转归

三例患者均已在确诊多发性骨髓瘤后接受过多线抗骨髓瘤治疗。病例1在确诊甲状腺浆细胞瘤时正在接受含蛋白酶体抑制剂的化疗方案，行甲状腺切除术获得诊断。病例2既往接受含蛋白酶体抑制剂和免疫调节药物的多线化疗及维持治疗，胸膜肿块活检确诊后需调整治疗方案。病例3在既往接受含免疫调节药物方案及维持治疗后出现疾病进展，升级治疗后出现皮肤浆细胞瘤。三例患者的治疗均以全身性抗骨髓瘤治疗为主，局部手术主要用于诊断确认。

讨论

髓外病变是多发性骨髓瘤一种罕见但具有临床意义的表现，通常与更具侵袭性的疾病进程相关。髓外浆细胞瘤的发生被认为源于使浆细胞能够逃逸骨髓微环境的分子改变，包括黏附分子、化学因子受体及与基质细胞相互作用的变化。结果，恶性浆细胞获得在远隔组织播散和增殖的能力。

髓外浆细胞瘤最常累及上呼吸道，而甲状腺、胸膜和皮肤等部位的受累则明显罕见。本组病例展示了多发性骨髓瘤病程中可能出现的广泛髓外表现谱，并突出了在不典型解剖部位发生病变所带来的诊断挑战。

甲状腺受累

临床上，甲状腺浆细胞瘤通常表现为无痛性、质硬、活动度好的甲状腺结节。确诊依赖于组织病理学检查结合免疫组化。一个已知的诊断陷阱是淀粉样变性的存在，可能导致与甲状腺髓样癌的混淆；此类病例已在文献中报道。主要鉴别诊断包括浆细胞样变异的淋巴瘤（尤其是MALT淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤）、浆细胞肉芽肿和甲状腺髓样癌。在本例中，降钙素免疫染色阴性，甲状腺切除标本的刚果红染色未显示淀粉样变性沉积，有效排除了甲状腺髓样癌。

与大多数报道的表现为临床可见甲状腺肿大的病例不同，我们患者中的浆细胞瘤是一个偶然发现，在因Bethesda IV类甲状腺结节行甲状腺切除术的标本组织学检查中识别出来，后续诊断为滤泡性腺瘤。这突显了临床隐匿性髓外浆细胞瘤仅在手术切除和仔细病理评估后才发现的潜力。

治疗主要以针对潜在多发性骨髓瘤的全身治疗为主，而手术切除在临床需要时可提供诊断确认和局部疾病控制。

胸膜受累

胸腔积液发生于约6%的多发性骨髓瘤病例，通常继发于肾功能不全、充血性心力衰竭（常由淀粉样变性引起）或肺栓塞。由浆细胞直接侵犯胸膜引起的骨髓瘤性胸腔积液极为罕见，占不到1%的病例。

胸膜受累可能源于相邻浆细胞瘤（骨、皮下或皮肤）的直接延伸，或恶性浆细胞在胸膜内的种植。诊断通过在胸水中识别单克隆浆细胞或组织活检来确认。

报道的多发性骨髓瘤胸膜受累病例最常见于晚期或复发患者，通常表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽和胸腔积液。然而，大型胸膜肿块伴肋骨破坏及胸膜活检的组织学确认进一步说明了髓外病变中可能遇到的胸膜受累的多样化模式。

治疗尚未标准化，但可能包括胸腔穿刺、胸膜固定术、全身和胸腔内化疗或胸腔引流。

皮肤受累

多发性骨髓瘤的皮肤受累罕见，通常提示晚期疾病和高肿瘤负荷。通常源于相邻骨浆细胞瘤的直接延伸，而血行转移至皮肤较少见。

临床上，病变表现为红色、紫癜色或皮色的丘疹或结节。组织学显示皮肤和皮下组织被表达CD138并呈轻链限制的浆细胞浸润。治疗涉及骨髓瘤的全身治疗（化疗或骨髓移植），以及皮肤病变的局部手术切除或放射治疗。

局限性

本研究存在若干固有局限性需要承认。首先，本文为单中心病例系列报告，样本量有限，研究结果推广到更广泛患者人群的能力有限，仍需多中心大样本研究验证结论。其次，三例患者的髓外病变均通过组织病理学确诊，但未进行更全面的分子谱分析和基因测序，对髓外病变的分子机制探讨有限。第三，本文未提供三例患者长期的随访数据和生存信息，无法对不同类型髓外病变的预后差异进行系统比较。第四，病例1中甲状腺浆细胞瘤是在因滤泡性腺瘤行甲状腺切除术时偶然发现的，这种偶然发现的模式可能高估了隐匿性髓外病变的发生率。

诊断思路总结

为了更直观地梳理本病例系列的诊断过程，可以将三个病例的诊断思路归纳如下：

核心诊断要点：对于已知多发性骨髓瘤患者出现不典型部位肿块时，应行组织活检并进行免疫组化检查（CD138+及轻链限制性），以确诊髓外浆细胞瘤。

为何这一病例系列值得关注？

髓外病变在多发性骨髓瘤中总体发生率较低，而累及甲状腺、胸膜和皮肤等罕见部位更是少见。甲状腺浆细胞瘤仅占髓外浆细胞瘤的约1.4%，胸膜受累发生于少于1%的MM患者，皮肤受累报道少于2%的病例。这些罕见部位的髓外病变临床表现缺乏特异性，影像学表现多样，极易误诊为原发于该部位的肿瘤或其他良性病变。

本病例系列的价值在于：展示了髓外浆细胞瘤在不同解剖部位的多样化表现，从偶然发现的甲状腺结节到引起症状的胸膜肿块和皮肤结节，每种表现都有其独特的临床和影像学特征。同时强调了组织病理学结合免疫组化在确诊中的不可替代作用——CD138阳性联合轻链限制性表达是诊断髓外浆细胞瘤的关键免疫表型特征。

临床启示

本病例系列真正值得借鉴的启示在于：对于已知多发性骨髓瘤患者出现不典型部位的新发肿块或病变时，临床医生应保持高度警惕，及时行组织活检和免疫组化检查，以排除髓外浆细胞瘤的可能性。

尤其值得警惕的情况包括：

• 多发性骨髓瘤患者出现不明原因的甲状腺结节，尤其是细胞学结果不典型者；

• MM患者出现胸腔积液伴胸膜肿块，尤其合并肋骨破坏时；

• MM患者在疾病进展背景下出现皮肤或皮下新发结节；

• 任何不典型部位肿块的组织学检查发现浆细胞样细胞时。

确诊髓外浆细胞瘤后，治疗应以针对潜在多发性骨髓瘤的全身治疗为主。对于诊断不明确的病变，手术切除既可明确诊断又可实现局部疾病控制。由于髓外病变通常提示更具侵袭性的疾病生物学行为，此类患者需要更密切的随访和个体化的治疗策略。

编译后记

髓外病变是多发性骨髓瘤的罕见表现，但其诊断对治疗决策和预后判断具有重要意义。

本病例系列报道了三名多发性骨髓瘤患者分别出现甲状腺、胸膜和皮肤髓外病变的罕见情况。三个病例展示了髓外浆细胞瘤在不同解剖部位的多样化临床表现——从偶然发现的甲状腺结节，到引起胸痛和胸腔积液的胸膜肿块，再到疾病进展背景下出现的皮肤结节。

本病例系列的核心启示在于：对于已知多发性骨髓瘤患者出现不典型部位病变时，不应局限于常见的鉴别诊断，应及时行组织活检并完善免疫组化检查（CD138及轻链检测），以明确是否为髓外浆细胞瘤。准确的诊断是制定合理治疗方案和改善患者预后的基础。

此外，髓外病变通常提示疾病更具侵袭性生物学行为，标准治疗方案疗效有限。对于此类患者，应考虑个体化治疗策略，早期采用更强效的联合方案，并密切监测疾病进展和治疗反应。

参考文献

Meziane M, et al. Cureus. 2026;18(7):e112446.

文档编号：MAT-CN-2605416–V1.0   审批日期：2026年10月

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