本研究回顾纳入2021年1月至2023年12月在广东省人民医院接受新辅助ICI（n=235）或酪氨酸激酶抑制剂（TKI，n=48）后手术的283例可切除NSCLC患者。纳入标准：组织学确诊NSCLC、美国癌症联合委员会（AJCC）第八版II-III期、基线及术前均行PET-CT；排除盲法试验且方案未公开病例，另设95例独立时间验证队列。

EGFR/ALK野生型或基因型不明者接受3-4周期铂类化疗联合PD-1/PD-L1单抗；驱动基因阳性者接受对应TKI治疗。所有患者在新辅助治疗结束6周内接受肺叶/全肺切除及系统性纵隔淋巴结清扫。影像学可疑进展病例经多学科评估，满足病灶性质待定、原发灶可切除、一般情况稳定、存在根治手术潜力时实施手术。

影像学评估采用RECIST 1.1，代谢评估参照欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）标准；病理缓解由专科病理医师按国际肺癌研究协会标准判定，主要病理缓解（MPR）为残留活肿瘤细胞≤10%，完全病理缓解（CPR）未见存活肿瘤细胞。主要终点为分析假性进展特征，建立假性进展与真实进展的鉴别方案。

本研究共纳入283例可切除NSCLC患者，其中男性214例，女性69例，中位年龄61岁（28-82岁）；分为新辅助ICI队列235例、新辅助TKI队列48例。ICI队列与TKI队列在基线吸烟状态、组织学类型及性别分布上存在差异，中位随访时间32.8个月。

全部283例患者中，275例（97.1%）实现镜下切缘阴性（R0）完整切除。R0切除人群中，91例（33.1%）达CPR，142例（51.6%）达MPR；ICI队列CPR率37.0%（87例），MPR率57.0%（131例）。全队列中位EFS为57.3个月，TKI队列中位EFS同样为57.3个月，ICI队列中位EFS尚未达到。全队列2年EFS率52.7%，其中ICI组48.9%，TKI组70.8%；全队列2年总生存期（OS）率63.3%，ICI队列58.3%，TKI队列87.5%。

图1. 免疫治疗队列中，假性进展与OS改善相关

所有患者新辅助治疗后均采用PET-CT评估手术指征。按RECIST 1.1标准，26例（9.2%）判定为疾病进展（PD），全部来自ICI队列；该26例虽影像学提示进展，均顺利完成R0切除。术后病理显示，其中17例（65.4%）达到MPR，14例（53.8%）达到CPR。无影像学进展的257例患者，CPR率30.0%、MPR率49.1%；影像学进展组与无进展组的R0切除率、病理缓解率差异均无统计学意义（P=1.000; P=0.060）。

依据EORTC代谢评价标准，71例（25.1%）判定为代谢性疾病进展（PMD），含ICI队列65例、TKI队列6例，该比例显著高于单纯CT评估的进展比例。PMD人群中，27例（38.0%）达CPR，39例（54.9%）达MPR；代谢进展组与无代谢进展组的R0切除率、病理缓解率差异同样无统计学意义(P=1.000;P=0.530)。上述结果提示，影像学进展或代谢进展并不必然预示较差的手术结局与生存结局。

进一步分型分析：RECIST 1.1判定的影像学进展中，原发肿瘤进展5例（19.2%）、孤立区域淋巴结进展7例（26.9%）、远处转移14例（53.8%）结合18F-氟代脱氧葡萄糖PET影像后，进展类型分布变为区域淋巴结进展43例（60.6%）、原发肿瘤进展13例（18.3%）、远处转移15例（21.1%）。原发肿瘤进展、孤立区域淋巴结进展、远处进展患者的R0切除率分别为(92.3%)、(97.7%)、(100%)((P=0.377)；三组MPR率依次为(23.1%)、(58.2%)、(73.3%)(P=0.020)，原发肿瘤进展者MPR率低于淋巴结进展及远处进展患者。在ICI队列内，原发肿瘤进展相比淋巴结进展、远处进展，MPR率显著更低(23.1%) vs (65.8%) vs (71.4%)；(P=0.014）。

本研究将假性进展定义为：RECIST 1.1或EORTC标准判定PD/PMD，但手术切除标本达到MPR。基于CT评估的假性进展总体发生率(7.2%)（17例），结合PET-CT后假性进展发生率升高至(16.2%)（38例）。针对PMD人群开展受试者工作特征（ROC）分析：原发灶最大标准化摄取值（SUVmax）下降≥53.1%为预测假性进展的最优界值（曲线下面积（AUC）=0.865），效能优于病灶长径变化评估（AUC=0.727）；该SUVmax界值诊断敏感性94.7%、特异性74.1%。进一步将原发灶ΔSUVmax、病灶长径变化、吸烟状态及组织学类型纳入多变量预测模型，模型区分假性进展与真实进展的AUC达0.935；在95例独立时间验证队列中，该模型AUC为0.859，敏感性92.3%、特异性75.0%，校准良好（Hosmer- Lemeshow P=0.941）。

图2. 鉴别假性进展的受试者工作特征曲线

图3. 基于进展模式与定量代谢反应的流程图，用于指导新辅助治疗后的手术决策

对于接受新辅助ICI治疗的可切除NSCLC患者，依据RECIST或EORTC标准判断的影像学或代谢进展不等同于肿瘤真性进展，不宜单独以此作为取消根治性手术的依据。此类假性进展以孤立区域淋巴结改变为主要表现，也可表现为无原发肿瘤进展的新发远处病灶；原发灶SUVmax下降≥53.1%可用于识别假性进展，整合代谢参数、病灶大小及临床病理特征的预测模型具备较好的鉴别效能。需要强调的是，原发肿瘤进展者MPR率最低，为最高风险模式，应特别警惕，不应简单按假性进展处理。与之相比，常规影像学评估在新辅助TKI治疗中的一致性更高。本研究为单中心回顾性研究，该预测模型仍有待前瞻性多中心队列进一步验证。