短期胰岛素强化治疗可减轻患者因初诊高血糖引起的高糖毒性，改善患者预后^[1]。但强化治疗结束后如何衔接简便、个体化的降糖方案，长期稳定控制血糖，兼顾治疗效果与便捷性，是临床诊疗中的难题。新型双靶点受体激动剂玛仕度肽在保障患者治疗依从性、安全降糖减重的同时，兼具改善肝酶、优化心血管风险等多重获益，为初诊高血糖患者胰岛素强化后的后续降糖治疗提供了全新思路。

本例为24岁青年男性，初诊确认2型糖尿病，糖化血红蛋白（HbA1c）达11.53%，超出标准范围近2倍，同时合并肥胖、重度脂肪肝，肝功能、血脂、尿酸等多项代谢指标异常。住院予胰岛素泵短期强化降糖，出院后序贯玛仕度肽单药治疗。4个半月随访，患者血糖、体重显著下降，HbA1c、BMI恢复正常，肝功能完全好转，肝纤维化明显改善、脂肪肝消退，实现全身代谢紊乱的全面逆转。

关键词

初诊T2DM、重度脂肪肝、肝纤维化、肥胖、玛仕度肽

基本情况：

男，24岁

主诉：

口干、多尿、多饮1月

现病史：

患者1月前无明显诱因出现口干、多饮多尿，每日饮水量可达1~2热水瓶，尿量＞2000ml，夜尿4～5次；多食易饥，喜食零食，无体重下降，无视物模糊、肢体麻木等不适，初期未就诊。1周前体检查空腹血糖为19.58mmol/L，至门诊就诊，拟诊2型糖尿病收入院。发病以来神志清，精神、食欲、睡眠及大便基本正常，小便如前述，体重无明显变化。

既往史：

既往体健，无慢性病、传染病史，无药物食物过敏史，无手术外伤输血史。

个人史：

否认抽烟不良嗜好，偶尔少量饮酒，家庭关系和睦。

家族史：

父亲有“糖尿病”病史，因“糖尿病大血管病变”已故，母亲体健。独生子女。否认家族性传染病史，否认两系三代遗传病、肿瘤、精神病史。

既往用药史:

服用其他药物。

体格检查：

实验室检查：

注：FPG:空腹血糖；2hPG:餐后2小时血糖；HbA_1c:糖化血红蛋白；ALT:谷丙转氨酶；AST:谷草转氨酶；γ-GGT:γ-谷氨酰转肽酶；BUN:尿素氮；Cr:肌酐；UA:尿酸；TC:总胆固醇；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇；TG:甘油三酯

辅助检查：

诊断结果：

T2DM（T2DM性内脏脂肪沉积增加）、重度脂肪肝、高脂血症、肥胖症、肝功能不全、高尿酸血症

入院治疗：

患者初诊血糖极高，空腹血糖达19.58mmol/L，HbA1c达11.53%，根据《基层医师2型糖尿病患者胰岛素应用专家共识（2025）》建议，对于新诊断T2DM患者伴严重高血糖（HbA1c≥9%或空腹血糖≥11.1mmol/L且伴随高血糖症状）患者，可给予短期胰岛素强化治疗[2]。住院期间通过胰岛素泵联合口服药，5天内血糖从最高20.3mmol/L降至空腹5.3mmol/L，高糖毒性被迅速解除。

该患者为年轻男性，初诊即呈现“多重代谢紊乱”的严峻局面：空腹血糖接近20mmol/L、HbA1c高达11.53%，说明血糖失控程度严重；重度脂肪肝合并肝纤维化F2-F3期，ALT显著升高，提示肝脏已出现明显的炎症和损伤；同时合并高脂血症、高尿酸血症、中心性肥胖（腰围101cm）、内脏脂肪面积高达150cm²。血糖控制和减重是最重要的治疗目标，同时要避免并发症发生。由于患者希望用药方式简便，故需针对患者需求选择给药方式便利，给药间隔较长，易于坚持的治疗方案。

1治疗目标

血糖达标、降低体重、肝脏获益、改善其他代谢指标

2抽丝剥茧

胰岛素泵撤泵后的治疗该如何继续？如果仅仅盯着血糖，只追求糖化达标，却忽略肥胖、内脏脂肪堆积、肝脏炎症纤维化，就属于治标不治本。肥胖、胰岛素抵抗才是驱动高血糖与脂肪肝共同的底层病因。代谢疾病不是一个个孤立疾病，而是相互缠绕的代谢综合征，肝脏脂肪沉积只是全身代谢紊乱的局部缩影。长期肝脏脂肪过载，会从脂肪肝进展脂肪性肝炎、肝纤维化，甚至向肝硬化发展。

随着糖尿病诊疗理念的不断升级，如今的T2DM治疗聚焦于“糖-心-肾-代谢”共管的个体化治疗。国内外指南均指出糖尿病管理需要考虑靶器官保护及体重获益，并降低并发症风险，对患者进行个体化的综合管理[3,4]。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类药物凭借优异的降糖减重效果，成为指南中推荐的减重、降糖的优选治疗药物[3,4]。

玛仕度肽是全球首个且唯一*获批的胰高血糖素（GCG）/GLP-1双靶减重药物，它可同时选择性激活GCG受体和GLP-1受体，双靶点协同增效，在减重的同时实现更优的血糖稳态控制[5,6]。而该机制在临床试验中也得到了充分验证。DREAMS-1研究结果显示，治疗28周后，玛仕度肽6mg组HbA1c较基线降低2.15%[7]。DREAMS3研究则观察到，用药32周时，48%的受试者同时实现HbA1c＜7.0%、体重自基线下降≥10%的复合治疗目标，这一比例显著高于司美格鲁肽组的21%[8]。上述研究数据提示，在GLP-1受体激动的基础上叠加GCG受体激活，可使降糖、减重双重获益协同放大。此外，在基线肝脏脂肪含量≥10%的受试者中，玛仕度肽6mg治疗48周，全肝平均脂肪含量相对基线下降80.2%，并兼顾改善血糖、血压、血脂、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血尿酸和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平等多重代谢指标获益[9]。玛仕度肽每周一次皮下注射，给药便捷，满足患者希望简化用药的治疗需求[10]。因此，在本案例中玛仕度肽是适配该患者的有效治疗武器，可用于出院后的长期维持治疗。

3行动部署

治疗经过（住院期间）方案：

出院后治疗方案：

住院期间通过以胰岛素泵为核心的治疗方案降血糖进行了有效的初步控制，空腹血糖由19.58mmol/L降至最低5.3mmol/L。

出院后2周随访，患者空腹血糖约5.1-6.2 mmol/L，餐后2h血糖约6.5-8.6 mmol/L。

出院1个月后，患者血糖基本得到控制，肝酶指标仍偏高，需要进行肝脏保护。玛仕度肽用量加至4mg，IH，QW，并停用加格列净，吡格列酮二甲双胍，停用口服护肝药。

出院4.5个月后复查，患者指标几乎都恢复正常，肝纤维化显著逆转，脂肪肝消失，胰岛β细胞功能显著恢复。

本例是非常有代表性的初发T2DM青年患者，就诊时血糖特别高，同时伴随肥胖、重度脂肪肝、肝纤维化、高血脂、高尿酸等多重代谢问题。

住院阶段依靠胰岛素泵短期强化，快速解除高糖毒性，5天内血糖从峰值20.3mmol/L降至空腹5.3mmol/L。撤泵后的序贯方案选择是关键考验。传统降糖方案往往仅围绕血糖控制，难以同时兼顾体重、肝脏脂肪、血脂、尿酸等多重代谢靶点。GCG/GLP-1双受体激动剂玛仕度肽可实现“糖-肝-脂”共管，成为患者后续的治疗选择，治疗4个半月后，患者实现了从“代谢紊乱”到“全面控制”的惊人转变：体重下降16.5kg（33斤），BMI从28.24降至23.15；HbA1c从11.53%降至5.05%，实现糖尿病缓解；肝功能完全恢复正常；肝脏硬度从12.4kPa降至4.9kPa，肝纤维化显著逆转；脂肪肝从重度转为正常；血脂、尿酸全面达标；内脏脂肪面积从150cm²降至91cm²。治疗期间未再使用任何降糖药、保肝药、降脂药和降尿酸药，所有指标维持稳定。

对于初诊高血糖且合并肥胖、脂肪肝等多重代谢问题的患者，在短期强效胰岛素控制后可选择玛仕度肽进行后续治疗，保障患者综合获益，提升依从性。

刘心雨

• 温州医科大学附属金华医院内分泌科，副主任医师，硕士

• 浙江省金华市医学会内分泌学会分会青年委员

• 浙江省医师协会营养医师专业委员会青年委员

• 浙江省医学会健康管理学分会青年委员

• 中国健康促进基金会血糖精准管理专家委员会委员

• 从事内分泌专科工作10余年，曾赴上海交大瑞金医院内分泌科进修。主持省市级多项基金课题