作者：赵鑫灿，田其，李明昌，武汉大学人民医院神经外科

颅内动脉瘤是一种对人类生命健康构成严重威胁的脑血管疾病。目前其手术方法主要包括介入治疗和开颅夹闭术，介入治疗又主要分为动脉瘤栓塞术和血流导向装置植入术。颅内宽颈动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞往往很难成功或难以达到治愈的效果，多采用支架辅助弹簧圈栓塞。与单纯弹簧圈栓塞相比，支架辅助弹簧圈栓塞可降低颅内动脉瘤复发率。目前，临床上应用最多的辅助栓塞支架分为激光雕刻支架（laser-cut stent，LCS）和编织支架。

相比于传统编织支架，LCS 有其独特的优势，比如LCS 几乎适用于所有动脉瘤、对弹簧圈具有更稳定的支撑性、更高的定位准确性，以及在锐角血管良好的贴壁性等。因此，LCS在临床上应用非常广泛。目前，临床上最常用的颅内LCS包括Neuroform、Enterprise 和Solitaire 等，其中Neuroform Atlas 和Enterprise2 是临床最新应用的两种支架，本文以这两种支架为例对LCS 的特点、临床应用、常见并发症防治等几个方面进行综述。

1.　LCS的一般特性

LCS是一类利用激光技术将金属材料镂空成网状的管状结构。这类支架通常由钨、钼、铬和镍等金属合金材料制成。目前，临床最新应用的两种LCS包括开环的Neuroform Atlas 和闭环的Enterprise2 支架，前一代LCS如Neuroform EZ支架、Enterprise 支架等也仍然在临床上使用，一些以Alpha 支架为代表的最新开发的自膨胀闭环LCS在未破裂颈内动脉宽颈动脉瘤的治疗中显示出了良好的效果。

1.1 Neuroform Atlas 支架 

2019 年获得美国FDA批准临床应用，与第一代Neuroform 支架一样，它是自膨胀的，并且不会短缩，其长度更容易测量。其坚固的支架开口特性和支架植入前后的优越缩短率，有利于支架的正确定位。Neuroform Atlas 支架尤为适用颅内宽颈动脉瘤，其特点在于全部型号均可通过0.42 mm（0.0165 in）微导管释放，提高了小径线载瘤动脉远端植入支架并治疗宽颈动脉瘤的可行性和安全性，并能通过同一条微导管先后完成支架释放和弹簧圈栓塞。其近端采用闭环设计，有利于在微导管穿过支架网孔时提升支架的稳定性，远端则为开环结构，释放后支架贴壁性好，尤其适用于分叉部动脉瘤。

由于Neuroform Atlas 支架的金属覆盖率较低，血流导向也较低。同时，在Neuroform Atlas 支架中植入编织支架可使颅内动脉瘤颈部的金属覆盖增加，过渡区缩短，这可通过增加血流导向作用促进动脉瘤闭塞，同时降低迟发性脑缺血的风险。Salem等开展前瞻性研究表明，Neuroform Atlas 支架治疗颅内宽颈动脉瘤可提供更高的闭塞率和相似的再治疗率。与其他支架相比，Neuroform Atlas 支架可能仅需要较低剂量和较短时间的抗血小板治疗。Neuroform Atlas 支架在颅内动脉瘤的介入治疗中是一种很有前景的材料。

1.2　Enterprise2 支架　

是第二代Enterprise 支架，是一种易于操作的闭环自膨式支架，继承了上一代支架头端的特点，减少了手术的难度和对远端血管的干扰。Enterprise2支架主体直径从4.5 mm增加到5 mm，可以更好地贴合血管，提高栓塞的密度。此外，闭环设计使其能够在完全释放前可回收并重新定位，使支架在弯曲血管中贴壁效果更好，减少迟发性脑缺血或血栓栓塞并发症的风险。Enterprise2 支架具有高灵活性、低径向力、高贴壁性和易于操作性等优点。

第一代Enterprise 支架因可塑性较差影响了宽颈动脉瘤或弯曲动脉瘤的栓塞效果，而Enterprise2 支架在这一方面进行了改进；同时，Enterprise2 支架将标记升级为铂金标记，将第一代锯齿形设计改为狗骨设计，术中可见性更好，有助于判断和及时释放支架；再者，Enterprise2 支架围手术期并发症明显减少，并且可以到达其他支架无法到达的病灶；最后，Enterprise2支架增强了嵌入区域的设计，近端埋入间隙的半圆形表面代替平面，使支架更稳定、有效地向远端推进；输入系统增加两个冲洗孔，简化了术中冲洗步骤，降低了操作的复杂性，从而进一步降低了手术相关并发症的风险。Enterprise2 支架保留了第一代Enterprise支架的优点，并在其基础上进行了支架主体直径、可塑性、标记和稳定性等方面的升级，提高了支架在临床应用中的可操作性和安全性。

1.3　其他LCS　

闭环的Solitaire AB支架是一种简单的支架，具有贴壁性良好、易于运送和完全可回收的特性，被用于治疗颅内动脉瘤及急性缺血性脑卒中。对于颅内分叉部动脉瘤，Solitaire AB支架治疗复发率显著低于Neuroform 支架，且诱导的载瘤动脉角重构优于Neuroform 支架，但其网孔较大，对小型动脉瘤存在弹簧圈逃逸可能而逐渐不作为颅内动脉瘤治疗的首选。除了进口支架外，近年来一些国产LCS也正在进行临床试验，如CereStellar 上海加奇激光雕刻开环支架、心玮医疗激光雕刻闭环支架等。

2.　LCS的临床应用

2.1　疗效评估　

LCS 辅助栓塞颅内动脉瘤疗效的评估指标主要包括颅内动脉瘤闭塞率、支架植入成功率、安全性以及远期并发症发生率。Jankowitz 等应用Neuroform Atlas 支架治疗30 例颅内未破动脉瘤，术后12 个月造影随访显示，动脉瘤完全闭塞率达92.6%，缺血性脑卒中发生率仅3.3%，具有较高的安全性。Ulfert 等应用Neuroform Atlas 支架治疗颅内动脉瘤37 例，其中21 例采用顺序入路（先植入支架，再通过同一导管栓塞动脉瘤），其余16 例采用jailing 技术；29 例术后6 个月造影随访显示27 例（93%）动脉瘤完全闭塞，2 例（7%）动脉瘤颈残留。

Daou 等研究显示，与Neuroform EZ支架相比，Neuroform Atlas 支架具有更好的即刻闭塞率，总体随访结果也有所改善。Salem 等进行前瞻性研究，对比Neuroform Atlas 支架和WEB装置治疗颅内宽颈动脉瘤，结果显示，与WEB装置相比，Neuroform Atlas 支架治疗具有更高的动脉瘤闭塞率和相似的再治疗率。Wu 等回顾性分析Enterprise2 支架辅助栓塞的98 例颅内动脉瘤的临床资料，术后立即血管造影显示77.55%（76/98）的颅内动脉瘤完全闭塞，末次随访造影显示83.67%（82/98）的动脉瘤完全闭塞；而且，支架长度和动脉内弯曲半径是影响支架完全贴壁的关键因素。这表明LCS治疗颅内动脉瘤具有良好的疗效。

2.2　抗血小板药物的使用　

目前，LCS辅助栓塞颅内动脉瘤围手术期抗血小板药物使用方案的大型多中心临床试验仍然比较缺乏，临床暂时采取前一代支架的抗血小板方案。围手术期加强抗血小板药物的辅助治疗，对远期的并发症控制，尤其是出血和缺血相关并发症控制至关重要。

目前，使用较多的抗血小板方案：

（1）对于颅内未破裂动脉瘤，在血管内治疗前进行双重抗血小板治疗（阿司匹林 100 mg/d+ 氯吡格雷75 mg/d，持续5~7 d）；治疗后，双联抗血小板治疗持续3 个月，然后改用口服阿司匹林100 mg/d，持续1~2 年；在血管内治疗前一天，进行血栓弹力图检查，评估机体对抗血小板治疗的反应，对血栓弹力图没有良好反应的患者，术前给予小剂量替罗非班（6~8 mg）静脉注射，然后术中和术后24~48 h 静脉泵入（4~6 mg/h）。

（2）对于颅内破裂动脉瘤，在血管内治疗前不进行抗血小板治疗，但术中需积极进行抗凝治疗，股动脉穿刺成功后，一次性给予肝素50 IU/kg 体重（每一小时后，下一剂为前一剂量的一半，最小剂量为1 000 IU/h，直到手术结束）；术中使用替罗非班，初始剂量为8.0 μg/kg，3 min 内静脉注射，然后更改剂量为0.1 μg/(kg•min)，维持24~48 h；术后常规给予低分子肝素3 000 mg/12 h皮下注射，连续3 d；在替罗非班停药前2 h，给予氯吡格雷300 mg 和阿司匹林100 mg，并将替罗非班减少到剂量的一半以维持治疗；在替罗非班停药后继续进行3~5 d双重抗血小板治疗；之后更改方案，给予阿司匹林（100 mg/d）+ 氯吡格雷片（75 mg/d），3 个月后，口服阿司匹林（100 mg/d），持续1~2 年；氯吡格雷CYP2C19基因检测显示缓慢代谢者，改用口服替格瑞洛，每90 mg/12 h，持续3 个月。

关于LCS辅助弹簧圈栓塞术后双抗血小板治疗的时间，目前正在进行多项临床试验，并且已经有多中心回顾性研究显示术后双抗血小板治疗3 个月后改单药治疗的方案降低了出血事件发生率，并且缺血事件发生率并未明显增加，但仍需要大型多中心临床试验的验证。

3.　术后并发症及其防治

LCS 相关并发症包括早期和晚期并发症。关于Neuroform Atlas 支架的3 个临床试验显示，总并发症发生率为5%。一项Neuroform Atlas 支架辅助栓塞治疗颅内前循环动脉瘤的临床试验显示并发症发生率为4.4%。一项Neuroform Atlas 支架辅助栓塞颅内后循环动脉瘤栓塞的临床试验显示并发症发生率为4.3%。欧洲多中心Neuroform Atlas 支架随访研究显示总并发症发生率为5.7%。研究发现，相较于Enterprise 支架，Enterprise2 支架简化了手术步骤，同时也减少了术中并发症发生率。

3.1　早期并发症

3.1.1　急性支架内血栓形成　

是支架辅助弹簧圈栓塞急性期较为严重的并发症，通常发生在支架植入过程中或植入后不久，血栓形成可能阻塞血管，导致急性脑梗死，甚至危及患者生命。但是研究表明，如果抗血小板预处理准备充分，Neuroform Atlas支架辅助栓塞治疗颅内未破裂动脉瘤不会增加血栓栓塞事件的风险。

3.1.2　脑血管痉挛　

手术操作可能对血管产生损伤，导致局部出现应激性收缩现象，进而引发脑血管痉挛。这种情况通常可以通过服用抗血小板凝集药物，如阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片等，进行预防和治疗。

3.1.3　技术相关并发症　

常见技术相关并发症有支架牵拉移位、头端折叠、血管损伤等。颅内复杂动脉瘤栓塞过程中还可能会导致载瘤血管穿孔，从而导致再出血甚至死亡。这要求手术医生熟练掌握病变部位的解剖结构以及把握好手术过程的各种细节，并且术前按照要求使用抗血小板药物，从而减少此类并发症，同时也要对各种并发症做出相应的应对措施。

3.2　晚期并发症

3.2.1　慢性支架内狭窄　

支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤过程中，血管内皮下物质暴露、金属支架诱发自身凝血系统激活以及抗血小板药物使用不规范都是支架内血栓形成的独立危险因素。除此之外，额外补救支架联合LCS 辅助栓塞颅内动脉瘤也会导致迟发性狭窄。Choo 等报道23 例额外补救支架联合Neuroform Atlas 支架治疗颅内囊性动脉瘤，技术安全性好，临床及血管造影结果良好，然而延迟支架内狭窄并不少见。因此，需要对该类患者进行定期影像学随访，并严格执行抗血小板治疗。

3.2.2　动脉瘤再破裂出血　

动脉瘤再破裂出血也是支架辅助弹簧圈栓塞术后常见并发症之一。Johnston等分析蛛网膜下腔出血后颅内动脉瘤不完全闭塞与颅内动脉瘤再破裂之间的关系，发现随着颅内动脉瘤闭塞率的降低，再破裂风险逐渐升高。因此，颅内破裂动脉瘤和颅内未破裂动脉瘤治疗的最终目标应是完全闭塞动脉瘤囊。除此之外，颅内动脉瘤的破裂与否、术中操作以及围术期抗血小板治疗等都对颅内动脉瘤再破裂出血有一定影响。LCS较好的贴壁性、较低的金属覆盖率以及更优的可操作性决定了其相关并发症发生率较传统编织支架以及上一代LCS明显降低。

3.2.3　动脉瘤复发　

支架移位、栓塞材料脱落、动脉瘤颈部的残余血流等因素可能导致动脉瘤的重新开放或增大。此外，动脉瘤的生物学特性，如血管壁的炎症反应和修复过程，也可能影响颅内动脉瘤复发。虽然Neuroform Atlas 支架辅助栓塞颅内动脉瘤后此并发症发生较少，但仍需要通过优化手术操作技术、选择合适的支架和栓塞材料、加强术后随访和监测以及及时采取干预措施等来预防和处理此类并发症。

4.　总结与展望

Neuroform Atlas支架和Enterprise2支架作为颅内动脉瘤介入治疗中LCS最前沿的代表，在辅助治疗颅内动脉瘤中深受手术医生的喜爱，它们各具特点。总体来说，与上一代支架相比，LCS技术成功率和随访结果有明显改善；与血流导向装置辅助治疗颅内动脉瘤对比，LCS可能需要较长的手术时间，但可以显著降低住院患者的经济成本；相比编织支架，LCS具有更高的动脉瘤闭塞率和更低的支架内狭窄发生率。尽管LCS有着较多的优点，但在与其他额外补救支架联合栓塞颅内动脉瘤时并发症发生率仍然较高。目前，LCS在颅内动脉瘤栓塞术中的应用仍然需要更多大型多中心的前瞻性临床试验来进一步发掘其更多的优点与不足，其潜在价值以及改进治疗方案有待进一步发掘。

来源：赵鑫灿,田其,李明昌.激光雕刻支架辅助栓塞颅内动脉瘤的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2025,30(11):679-682.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2025.11.009.