作者：王潇文，邱天明，朱巍，复旦大学附属华山医院神经外科

小儿脑血管病是指发生在18 岁及以下人群的各类脑血管疾病，类型复杂，并非单纯的“出血性卒中”与“缺血性卒中”二分。根据病理机制，可大致分为以下几类：( 1) 血管畸形，包括颅内动静脉畸形/动静脉瘘( intracranial arteriovenous malformation /fistula，AVM/AVF) 、脑海绵状血管畸形( cerebral cavernous malformation，CCM) 等；( 2) 动脉结构性病变，如颅内动脉瘤( intracranial aneurysm，IA) 、烟雾病( moyamoya disease，MMD) 等；( 3) 静脉系统疾病，如脑静脉窦血栓( cerebral venous sinus thrombosis，CVST) ；( 4) 血管发育异常，如发育性静脉异常( developmental venous anomaly，DVA) 等。

临床上这些疾病常以卒中( 缺血性或出血性) 为主要表现，但其流行病学特征、临床结局及遗传学背景均与成人显著不同。流行病学数据显示，在欧美国家，儿童脑出血( intracerebral hemorrhage，ICH) 发病率约为1 ～ 2 /10 万，其主要病因为AVM、CCM 及IA，也有部分与凝血功能异常或血液系统疾病相关。动脉缺血性卒中( arterial ischemic stroke，AIS) 年发病率约为2 ～ 8 /10 万，其主要病因包括颅内动脉夹层、先天性心脏病、感染与炎症等。

在中国及东亚地区，MMD 是儿童AIS 最重要的病因之一。虽然小儿脑血管病总体年发病率仅1.2 ～ 13 /10 万，远低于成人，但约30% ～ 50%的脑卒中患儿遗留长期神经功能障碍，如偏瘫、失语、癫痫及认知障碍，并带来沉重的家庭和社会负担。

小儿脑血管病的规范化诊治存在以下不足：早期诊断率低，部分患儿因症状不典型而延误诊断；缺血性脑卒中急性期治疗缺乏高级别循证依据；诊疗规范不完善，如AVM、CCM 等脑血管畸形缺乏系统化的指南与管理路径；随访与康复体系尚不完善，卒中后认知、学习及情绪障碍往往缺乏系统干预。本文将针对儿童最多见的脑血管疾病做一概述：如脑动静脉畸形、脑海绵状血管畸形、烟雾病、颅内动脉瘤等。而由于篇幅的限制，脑静脉畸形及静脉窦血栓形成、脑血管发育异常、Galen 静脉瘤样畸形/扩张等均不在此讲述。

1.儿童脑动静脉畸形

诊断治疗：AVM 是儿童最常见的颅内血管畸形之一，约20% 的病例在儿童期发病。与成人相比，70%以上的患儿在首次发作时出现脑出血。儿童脑AVM 治疗目标：畸形团完全闭塞( Obliteration) 的同时尽可能保护神经功能。治疗方式：推荐采用多学科诊疗( multidisciplinary team，MDT) 模式，即由神经外科显微外科手术切除、血管内介入栓塞、立体定向放射外科及康复团队共同制定个体化方案。儿童处于生长发育期，脑AVM 容易进展，对于有相关症状的脑AVM，都可以考虑积极干预，但仍需评估治疗风险和自然史风险。如果决定治疗，策略考虑如下：

( 1) 显微外科切除仍是首选，尤其适用于Spetzler-Martin Ⅰ ～Ⅱ级和部分Ⅲ级病灶，治愈率可达95%，儿童神经功能可塑性强，有利于术后的功能恢复，对于有条件的中心，强烈推荐在配有术中数字减影血管造影( DSA) 的杂交手术室进行手术，并在功能影像导航及电生理监测的保护下进行畸形团的切除，达到最大安全范围地完整切除畸形团。

( 2) 血管内介入栓塞，一般分为两种：降流量栓塞和治愈性栓塞，其中，介入栓塞大部分应用于降低畸形团的血流量，即先行部分栓塞以减少血供，从而降低开颅切除手术中的出血量，提高显微外科切除的安全性。也可以应用于无法手术切除的高级别AVM，先行大部栓塞，对于无法栓塞的部分再行放射外科治疗，栓塞的目的为提高放射外科治疗的治愈率。治愈性栓塞有单次栓塞和分期栓塞。单次治愈性栓塞一般只适用于单根动脉供血且结构简单的小型AVM，分期栓塞适用于多根供血动脉且结构相对复杂的AVM。

治愈性栓塞存在很高的复发风险，需要长期密切随访，尤其对于分期栓塞的复杂AVM。因此，一般不首先推荐治愈性栓塞。立体定向放射外科( stereotactic radiosurgery，SRS) 适合作为无法切除的高分级AVM 在降流量栓塞后的进一步治疗，但需数年才能闭塞，在AVM 完全闭塞前仍存在出血风险。未破裂AVM 的处理一直存在争议，尤其是无症状AVM，其自然史也是研究的热点。

成人ARUBA试验结果提示，保守治疗可能优于干预，但该研究本身也有一定的局限性。儿童病人诊断后的生存期长，累积出血风险每年1% ～ 4%，10 年可超过20% ～30%，终生的出血风险达65% 左右。同时，儿童有极强的恢复能力，因此，多数专家主张对低风险未破裂的儿童AVM 采取更积极的干预措施。

对于无症状高级别( Spetzler-Martin Ⅳ ～ Ⅴ级和部分Ⅲ级) AVM，干预要相当谨慎，密切随访可作为一种选择。儿童AVM 的复发率高于成人，尤其在低龄患儿中更常见，10 年内复发率可达5% ～ 10%。因此，对于没有条件在DSA 杂交手术室进行开颅切除AVM的中心，建议在手术后尽早进行DSA 检查，如有残留，可以考虑再次切除等，尽量降低残留和复发。

对于已经证实达到完全闭塞的病例，也应在术后1 年和术后5 年，复查DSA，在其余时间段，定期复查头颅磁共振( MRI) 平扫和磁共振血管造影或CT 血管造影( MRangiography /CT angiography) 。人工智能与放射组学逐渐应用于脑AVM 的诊疗研究。基于DSA 视频的深度学习模型可辅助诊断与分级，CT /MRI 放射组学可用于预测破裂风险和癫痫发生，并在SRS 疗效及并发症预测中显示潜力。然而现有模型整体质量有限，缺乏外部验证。

基础研究方面，研究显示KRAS 和BRAF 突变揭示了RAS /MAPK 通路异常在脑AVM 中的作用，靶向药物是否能降低AVM 的出血风险也是研究方向。未来，人工智能影像组学、个体化风险预测模型、分子生物学研究及多中心数据库建设有望推动儿童AVM 的诊治迈入精准医学时代。

2.儿童CCM

儿童CCM 总体患病率不足1%，但临床负担显著，其典型首发表现为癫痫、出血引起的头痛及局灶性神经功能缺损等；既往出血史是最重要的再出血危险因素。儿童相较成人更易出现快速进展与症状性出血，累积风险更高。在遗传学方面，约10% ～ 20%的病例为家族型，主要与KRIT1 ( CCM1) 、CCM2、PDCD10(CCM3) 基因突变相关，其中，CCM3 突变常提示更早发病及更高的出血风险，机制上与内皮连接障碍、RhoA/ROCK 通路激活及血管屏障功能受损相关，可作为分层管理与潜在靶向治疗的标志物。

1）诊断评估：MRI( 磁敏感成像SWI /T2 序列) 是首选；必要时需要结合增强与功能影像评估邻近功能区。此外，既往出血史、病灶部位、有无症状与病灶的数量( 孤立/多发) 是制定儿童CCM 治疗决策的关键点。

2）治疗策略：

( 1) 保守随访：适用于无症状或高风险部位病灶( 如脑干腹侧) ，需规范影像随访与症状监测；儿童因诊断后生存期长、累积出血率高，需长期随访。

( 2) 外科切除：用于症状性或浅表可达病灶；多项随访研究显示，癫痫完全缓解率＞ 70%，并可改善部分患儿的认知功能。Meta 分析提示，手术可提高病人的“无症状率”。

对于脑干CCM，若出现反复出血、进行性神经功能恶化或明显占位，应选择在高手术量的中心手术；系统综述显示，儿童脑干CCM 全切率约93%，长期功能改善或稳定者占85% 以上，手术死亡率约1%。

( 3) SRS：深部或多发难切除病灶可考虑，部分回顾性研究提示，SRS 可降低出血与癫痫负担，但儿童长期安全性与疗效仍存争议。且有研究提示早期2 年内年化出血率可＞ 10%，因此需谨慎选择。

( 4) 围术期与随访：强调癫痫管理( 抗癫痫药物优化与术后减停策略) 、神经心理评估与长期影像复查，以识别复发或新发病灶。

3）争议与未来发展方向

( 1) 无症状CCM 的手术指征；( 2) 深部/脑干与多发病灶的治疗策略；( 3) SRS在儿科的长期效益与远期风险；( 4) 如何将遗传亚型( 尤其CCM3) 纳入临床分层与随访路径。未来，期望通过构建多中心、前瞻性儿童CCM 队列，统一影像与结局指标；构建影像-遗传学整合的风险模型；探索RhoA/ROCK 抑制剂、抗炎与基因/通路靶向药物等新策略，促进儿童CCM 的个体化精准治疗。

3.儿童IA

IA 虽仅占全部颅内动脉瘤的约1%，但其病因学和临床特征与成人显著不同。成人IA 多与高血压、动脉硬化及吸烟等获得性危险因素相关，而儿童IA 更常与遗传性疾病或发育异常有关，如多囊肾、马凡综合征和Ehlers-Danlos 综合征等。解剖学上，儿童IA 的后循环受累比例更高( 10% ～ 40%) ，且更常见巨大或复杂动脉瘤，提示其病理机制与成人存在差异。

1）临床表现：以头痛、蛛网膜下腔出血( SAH) 及癫痫最为常见。超过一半患儿在首次发病时即以破裂动脉瘤就诊，提示儿童IA 往往起病急、风险高。与成人不同，部分患儿还可因动脉瘤压迫导致局灶性神经功能缺损。CT /CTA 和MRI /MRA 是常用影像学手段，DSA 仍为金标准可明确动脉瘤位置、大小及血流动力学特点。近年来，3D 重建、血流动力学模拟、瘤壁高分辨MR 增强逐渐用于儿童IA 风险评估和手术规划。

2）治疗策略：主要包括显微外科手术与血管内介入。开颅直接夹闭仍是多数儿童囊状动脉瘤的首选，复发率低( 约3% ～ 5%) ，可获得较长期的治愈，少数复杂动脉瘤可以采用动脉瘤孤立、搭桥、包裹等显微外科治疗。血管内治疗包括弹簧圈栓塞及血流导向装置，短期疗效较好，但复发率明显高于显微外科治疗( 约10% ～ 15%)。儿童需长期抗血小板治疗，增加了出血风险。近年来，动脉瘤内扰流装置( 如WEB) 等新技术的逐步应用，为复杂动脉瘤的治疗提供了更广阔的思路。同时，要注意排查患儿的遗传、全身其他血管相关病变等因素。

3）预后与随访：约60% ～ 65% 患儿最终可恢复良好功能( mRS 0-2) ，但复发与再破裂风险不可忽视。由于儿童诊断后生存期长，累积破裂风险大，需进行长期影像学随访。一般建议术后首年每6 ～ 12 个月复查1 次影像，之后每1 ～ 2 年1 次，以便早期发现复发或新发动脉瘤。接受血管内治疗的患儿需更密集随访，并强调长期抗血小板药物管理。

4）争议与未来方向：儿童IA 的自然史缺乏大规模前瞻性数据，导致干预时机选择存在不确定性；血流导向装置及瘤内扰流装置在儿童的长期安全性和有效性证据不足。如何个体化选择显微外科手术与血管内介入治疗，仍需要不断探索。未来研究方向多聚焦于多中心前瞻性队列的建立，结合影像学、血流动力学和遗传学资料，建立个体化风险预测模型；同时探索儿童IA 特异性生物学机制及潜在分子靶点，以推动更精准的治疗策略。

4.儿童MMD

MMD 是儿童脑卒中的重要原因之一，尤其在东亚人群中高发，其典型病理特征为颈内动脉末端及其主要分支的进行性狭窄或闭塞，同时伴随脑底异常网状血管形成。中国和日本的大型队列研究表明，MMD 是儿童动脉缺血性卒中的首位病因，占比超过30%。遗传学研究为理解MMD 的发病机制提供了重要线索。RNF213 基因变异，尤其p.R4810K 突变，在东亚病人中高度流行，并与疾病发生密切相关。此外，ACTA2、GUCY1A3、MYH11 等基因的发现提示MMD 的遗传学机制存在多样性。这些基因的异常不仅与血管发育和重塑有关，还可能解释部分MMD 病人合并系统性疾病的原因。

1）临床表现：与成人不同，儿童MMD 多表现为短暂性脑缺血发作( transient ischemic attack，TIA) 或脑梗死，而成人病人则更常见脑出血。可表现头晕、偏瘫或肢体偏身感觉障碍等。部分患儿可出现认知功能下降和学习困难。影像学检查对MMD 的诊断至关重要。DSA 检查是金标准，但由于创伤性和放射学风险，临床常用MRA、CTA 及灌注成像进行筛查和随访。灌注成像和MRI 动脉自旋标记成像( ASL) 技术有助于评估脑血流灌注、储备、代偿情况和评估手术效果。

2）手术治疗：手术是MMD 的核心治疗手段。长期随访研究表明，手术能够显著降低卒中复发率，并改善认知和学习能力。有研究显示，接受手术的患儿在随访5 年内卒中复发率低于10%，明显优于未手术组。手术方式主要包括直接搭桥( 如STA-MCA) 、间接搭桥( 如颞肌贴敷、颞浅动脉贴敷术等) 以及二者结合的联合手术。直接搭桥能够快速改善缺血灌注，但对血管直径要求较高。间接搭桥通过诱导新生血管形成来改善脑供血，但血流改善较慢。

联合术结合了两者优势。手术方式和手术时机是临床争议的焦点。从手术方式来说，直接搭桥对于术者的要求较高，术中受体血管的选择和保护是关键，主张直接搭桥手术的专家认为，直接搭桥能更迅速地改善术区的脑血供。主张间接搭桥手术的专家认为，儿童的血管新生和代偿能力强，间接搭桥手术完全可以满足脑内血流补偿，效果等同于直接搭桥手术，且避免了医源性损伤。

婴幼儿MMD 进展迅速，若延迟手术则卒中风险极高。因此，大多数学者建议早期干预。但低龄患儿手术的并发症风险较高，如术后高灌注综合征、围手术期脑缺血事件和癫痫。因此，手术决策需要综合考虑患儿年龄、症状类型、影像学表现及手术中心经验。

围术期管理也是MMD 手术疗效的关键。术后并发症率仍高达10% ～ 20%，主要集中在术后48 小时内发生的脑梗塞。近期北美专家采用改良Delphi 方法达成39 条共识意见。主要推荐包括：高危患儿( ＜3 岁、频繁TIA、既往卒中或合并镰状细胞病) 应术前住院水化或输血；阿司匹林不应在围手术期停用；术前至少4 小时及术后24 小时以上静脉等渗液体维持；术后需ICU 严密监测；血压维持在或高于基线水平，低血压首选静脉补液，高血压则应先控制疼痛和躁动；也有研究探索术后连续脑电图( eectroencephalography，EEG) 监测、最佳血压及血红蛋白目标、吸氧在缺血时的作用。

3）未来的研究方向：MMD 患儿在反复缺血发作或卒中后，常出现认知功能下降、学习障碍及情绪问题，需要重视对MMD 患儿的长期认知评估、生活管理以及教育干预等。即使接受血运重建手术，部分患儿仍需接受持续的神经心理评估与康复训练。长期随访不应仅关注卒中复发率，还需纳入生活质量和社会适应能力的评估。

5.展望与建议

小儿脑血管病的未来将呈现多学科交叉融合、医疗科技创新驱动、基础研究临床转化、人工智能赋能的发展趋势。以下几个方向尤为关键：( 1) 提升早期识别与规范化诊疗。加强小儿神经外科及相关专业的医护人员不断培训，推广儿童卒中绿色通道，提升整体诊疗水平。( 2) 构建随访与康复体系。不仅关注影像学，还需包括运动、认知、神经心理评估，推动家校医学科普，帮助患儿顺利重返校园与社会。( 3) 推进循证研究与数据库建设。部分小儿脑血管病的诊治仍缺乏高级别循证医学证据。( 4) 借助新技术驱动发展。人工智能、脑机接口、虚拟现实等新兴技术有广阔的临床应用前景。基因组学、蛋白组学、代谢组学等多组学基础与转化研究，有望建立个体化风险模型，拓展诊治新思路，提升小儿脑血管病的防治水平。

来源：王潇文,邱天明,朱巍.常见小儿脑血管病的诊治[J].临床外科杂志,2025,33(11):1129-1132.