根据《2018版的东京指南》：腹腔镜胆囊切除手术中不苛求显示肝总管、胆总管，强调CVS关键安全视野的重要性，侧重于“进入胆囊的管道有且只有2根(胆囊管+胆囊动脉)”、“完全游离胆囊床的下1/3”这两点。

但中国人讲究眼见为实，现实中如果看不到清晰的胆道走形，总觉得还是差了点什么。

川北医学院李院长在一次视频会议中说过：不好做的胆囊，我把它当成一台很大的手术来做。

这句话给我的体会非常深，很多急性化脓性、包括坏疽穿孔性的胆囊炎，术中炎症黏连水肿渗出，再加上镜头反复起雾造成术野显示非常差，胆囊三角区域有时反复炎症后的“铠甲”化，而主要管道往往表面又覆盖几层致密粘连组织，同时LC又往往只有两个人、极端情况甚至只有一个人做，那在这种种不利条件下，往往难以辨认重要解剖结构，从而造成胆道医源性损伤。

几年前在301进修期间，主诊医生非常注重阅片，不光是术前，术中遇到不确定之处也会现场再将各种影像片子调出来观看，与手术中的实际情况对照，便于决策。

的确很多时候虽然进了腹腔，哪怕是在直视状态下，看不见的解剖结构依然看不见。

比如肝胆胰外科变异较多的一支血管肝右动脉rha，有时候变异来源于sma，有时候是腹腔干，甚至有时直接来源于腹主动脉等等，而我们无论是做lpd，做肝门胆管癌手术，甚至是肝移植，对肝右的术前评估至关重要，但很多时候即使术前做了很充分的评估，在手术中还是发现难以判断。

对于胆囊的手术而言，我术前读片比较注重辨认胆囊管汇入胆囊管的“汇入点”，胆道系统的变异多达几十种，张应天教授原来要求住院总做胆囊的手术必须做“逆行性切除”，就是要最大程度的避免胆道医源性的损伤。

术前详细的了解胆囊管汇入胆总管的情况，就会对整个胆道系统的走形有一个大致的判断。汇入点的高低，汇入点的弯曲形状，胆囊管的粗细及长短，肝总管、胆总管的直径、管壁的厚薄情况，胆总管的长度等等，通过着重观看“汇入点”做到心中有数。在炎症黏连，解剖变异，Mirrizzi综合征等情况下，对重要解剖结构辨别有非常大的帮助。

今天做的lc其中一台是Mirrizzi综合征I型，术前读片看到由于胆囊颈部结石长期卡压，造成胆囊三角的胆囊内侧壁与肝总管致密的粘连，而胆囊管汇入点比较偏下，胆囊管已经存在不同程度的闭锁。

这种情况我们会在术中非常注意轻柔分离胆囊内侧壁与肝总管的间隙，同时不必要追求过低的夹闭胆囊管。

事实上肝门部血管、胆管的各种解剖变异及变异组合千变万化，同时客观环境也各有不同，外科医生做手术目的始终是为了给病人解决问题，安全性稳定性始终为首要原则。

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