在腹部钝性创伤中，脾脏是最易受累的实质性脏器之一。近年来，微创诊断与介入治疗技术的快速进步重塑了脾损伤的临床救治范式。然而，在创伤救治资源分布不均或医疗设施条件受限的环境下，非手术治疗（Nonoperative Management, NOM）及血管栓塞等介入放射技术并非总能在理想状态下实施。因此，临床医师在做出治疗决策时，既需考量脾切除术带来的免疫缺陷风险与手术相关并发症，也必须客观评估医疗机构实施非手术治疗的硬件与技术保障能力。

为提供符合临床实情且兼具循证医学证据的指导，巴西综合创伤救治学会（SBAIT）组织了由12名具备10年以上脾损伤救治经验的创伤外科专家组成的专家组，通过德尔菲法（Delphi Protocol）多轮投票 consensus 制定了《SBAIT脾损伤管理指南》。本指南基于美国创伤外科协会（AAST）的器官损伤分级（OIS）解剖学分类，系统梳理了2010年至2024年间的高质量文献，并采用GRADE（推荐分级、评估、制定与评价）系统对各项推荐意见的证据等级与推荐强度进行了标准化分级。

需要强调的是，本指南推荐要点专门适用于成人钝性脾损伤患者，不适用于穿透性脾损伤或14岁以下的儿童患者。全文涵盖临床决策、资源配置、介入与手术技术以及术后远期管理四大核心阶段，共包含11项关键推荐。

非手术治疗（NOM）自“保脾（Save Our Spleens, S.O.S.）”理念演变而来，已成为血流动力学稳定患者的标准救治策略。腹部增强计算机断层扫描（CT）是评估损伤严重程度（AAST分级）、鉴别活动性出血及排除空腔脏器损伤的金标准。其中，静脉门脉期用于观察脾实质撕裂与包膜下血肿，动脉期则对造影剂外溢（Blush）、伪动脉瘤及动静脉瘘等血管病变的检出至关重要。

1.1 非手术治疗（NOM）的适应证

·血流动力学稳定：患者无组织低灌注的临床征象（如毛细血管充盈时间、血压和心率正常），且动脉血气分析未见代谢性异常，是实施NOM的首要必备条件（GRADE 2A）。

· 轻至中度脾损伤：美国创伤外科协会（AAST）分级为 I 至 III 级 的损伤，其非手术治疗的失败率较低，出血风险相对可控（GRADE 2A）。

· 无空腔脏器损伤：腹部增强CT或体格检查未发现需要外科手术干预的脏器脱出或空腔脏器损伤（GRADE 1A）。

· 具备连续监测能力：医疗机构必须具备对患者进行连续临床观察、定期体格检查以及动态监测红细胞压积（Hct）和血红蛋白水平的能力（GRADE 2A）。

1.2 非手术治疗（NOM）的禁忌证

绝对禁忌证

· 血流动力学不稳定：存在持续性出血且伴有休克征象的患者，应立即实施急诊手术探查（GRADE 1A）。

· 体格检查提示腹膜炎：入院时明确的腹膜炎体征提示可能合并肠道、腹膜内膀胱或其他空腔脏器破裂，属于NOM的绝对禁忌（GRADE 1A）。

· 缺乏监测或急诊手术资源：医疗机构如无法提供严密临床监测或无法在患者病情恶化时快速开展急诊剖腹手术，严禁实施NOM（GRADE 2A）。

相对禁忌证

· 重度损伤或伴有活动性出血征象：AAST IV 级和 V 级 损伤的NOM成功率显著降低；对于此类重度损伤，NOM仅应在大型、具备完善条件的创伤中心谨慎开展（GRADE 1C）。

· 合并多发伤（GRADE 2A）。

· 重度颅脑损伤（TBI）（GRADE 1C）。

· 年龄大于55岁（GRADE 2B）。

· 大量腹腔积血（GRADE 2B）。

· 合并股骨骨折（GRADE 2B）。

· 输血资源受限：维持临床稳定所需的浓缩红细胞补充量超过 4 个单位（GRADE 2C）。

· 存在凝血功能障碍：此类患者发生持续性出血的风险极高，通常需要外科介入（GRADE 1B）。

实施NOM并非简单地“不手术”，而是承担着未即刻切除已知损伤灶的临床风险。创伤后前 72 小时是发生迟发性出血和NOM失败的高危窗口期。因此，医疗机构的技术支撑与资源配置是决定NOM成败的关键。

2.1 实施NOM所需医疗资源配置

最低资源配置（必须具备）

· 全天候手术能力：若医院无法对患者进行连续动态观察，或无法保障 24 小时随时开展急诊剖腹探查术，则不推荐实施NOM（GRADE 1C）。

· 全天候血库支持：必须具备充足的血制品供应与储备，以应对NOM失败时的急诊输血需求（GRADE 2A）。

· 24小时影像与实验室检查能力：需能随时进行腹部增强CT检查及常规血液学检测（GRADE 2A）。

· 重症监护服务：NOM患者须在重症监护室（ICU）、创伤复苏室或半监护病房内接受至少 24 小时的连续血流动力学监测，并由外科团队直接负责（GRADE 2A）。

期望资源配置（建议具备）

· 脾动脉造影与栓塞技术：具备经导管血管造影及选择性栓塞能力，可有效降低高危患者（如高级别损伤、血管病变、大量腹腔积血）的NOM失败率（GRADE 2A）。

· 横向负责医师团队：由经验丰富的诊疗团队全程负责患者的病情评估与决策（GRADE 2B）。

2.2 血管造影与动脉栓塞（TAE）的临床指征

脾血管造影及选择性动脉栓塞不仅是止血的治疗手段，也是进一步评估血管病变的分级工具。研究显示，对于CT提示造影剂外溢（Blush）的患者，若未行栓塞治疗，其NOM失败风险将增加一倍。而在未行栓塞的情况下，AAST IV 级和 V 级损伤的NOM失败率分别高达 40%–43% 和 70%–75%；介入栓塞的引入可显著改善此类复杂损伤的救治成功率。

血管造影及栓塞的具体指征包括：

· 符合NOM条件的患者，增强CT发现活动性出血征象（造影剂外溢/Blush、伪动脉瘤或动静脉瘘）（GRADE 2A）。

· 符合NOM条件的患者，CT提示大量腹腔积血（无论损伤分级如何）（GRADE 2A）。

· 复杂脾损伤（AAST IV 级和 V 级），无论CT是否见到显影的造影剂外溢（GRADE 1B）。

· 患者保持血流动力学稳定，但在排除了其他部位出血后，出现红细胞压积持续下降（GRADE 1C）。

注：虽然选择性栓塞技术降低了并发症发生率，但仍需严密警惕脾组织大面积坏死、脾脓肿、血肿、假性囊肿及晚期脾破裂等介入相关并发症。

2.3 随访计算机断层扫描（CT）的复查时机

例行随访CT在无症状患者中的收益有限，96.4%的例行复查仅显示腹腔积液轻微增多而无需改变治疗方案。然而，对于特定损伤分级或临床症状变化的患者，定时复查CT对早期发现伪动脉瘤（多发生在伤后48–72小时）及血管并发症至关重要。

随访CT的推荐时机如下：

· AAST I 级和 II 级脾损伤（无血管病变）：若患者血流动力学持续稳定，无需例行复查CT（GRADE 2A）。

· AAST III 级脾损伤（无血管病变）：推荐在初次CT检查后第 7 天复查CT（GRADE 2A）。

· AAST IV 级和 V 级脾损伤（无血管病变）：推荐在初次CT后 48 至 72 小时 复查CT，并在第 7 天再次行控制性CT检查（GRADE 2A）。

· 接受过血管栓塞治疗者（任意分级）：推荐在初次CT后第 7 天复查CT（GRADE 2A）。

· 病情变化者：在NOM过程中出现红细胞压积下降或腹痛加重（无腹膜炎），无论原损伤分级如何，均应立即复查CT（GRADE 1B）。

2.4 监测时间与出院标准

临床数据显示，约 95% 的NOM失败发生在伤后前 3 天内。因此，监测周期的划定需结合损伤分级与迟发并发症的发生规律。

· AAST I 级和 II 级损伤：患者应在医院接受至少 72 小时的严密观察；若红细胞压积维持稳定且无其他异常，可在 3 天内出院（GRADE 1C）。

· AAST III 级及以上损伤：观察监测周期应至少达到 7 天，且出院前必须完成控制性影像学复查，排除脾脓肿、大面积梗死或栓塞相关并发症后方可出院（GRADE 2A）。

当非手术治疗不适用或宣告失败时，外科手术是挽救患者生命的终极屏障3739。手术的核心目标是在损伤控制理念下快速止血。

3.1 手术方法的选择与技术路径

· 全脾切除术（剖腹探查）：出现血流动力学不稳定或腹膜炎的患者，应立即经正中剑突-脐下切口行全脾切除术（GRADE 2A）。术中推荐对脾脏进行中线侧方游离，显露脾门，并实施脾门包裹性结扎（En bloc ligation）；结扎位置应紧贴脾脏侧，切忌损伤胃底或胰尾组织。

· NOM失败后的补救手术：无论原脾损伤分级如何，一旦NOM失败，均应实施全脾切除术（GRADE 2A）。

· 保脾手术（脾修补术等）：仅在血流动力学稳定、AAST I 至 III 级损伤且无腹腔污染的患者中，由具备相应经验的手术医师评估实施（GRADE 2B）。

· 腹腔镜入路：在血流动力学稳定的患者中，腹腔镜可用于NOM失败后的评估或排除合并伤；前提是医疗机构具备相应硬件设施且手术团队掌握熟练技术（GRADE 2A）。

3.2 保脾技术在急性急诊处理中的定位

在现代NOM与介入栓塞普及之前，外科医师常采用脾修补术、局部止血剂（如纤维蛋白胶）、部分脾切除术及脾包扎术等保脾措施。但在急诊救治特别是血流动力学不稳定的场景下，此类保脾尝试会显著延长手术时间并增加出血量。

· 急救定位：脾修补术、局部止血剂、部分脾切除术及脾压缩包扎不应用于脾创伤的急性急诊处理（GRADE 2B）。此类技术仅能慎重用于血流动力学完全稳定且完全无合并伤顾虑的极少数患者。

3.3 脾切除术后腹腔引流的作用

基于加速康复外科（ERAS）及ACERTO指南倡导的理念，预防性腹腔引流不仅不能降低并发症，反而可能增加逆行感染和引流管移位的风险。

· 常规脾切除术：目前无循证医学证据支持在脾切除术后例行置入腹腔引流管（GRADE 1C）。

· 合并胰腺损伤：若术中怀疑合并胰腺损伤（如 AAST 1–2 级或 WSES I 级胰腺损伤），可实施腹腔引流（GRADE 2C）。

· 胰瘘风险监测：在脾门结扎过程中若怀疑或证实胰腺受累，置入腹腔引流管监测胰瘘情况是一种可选策略（GRADE 2C）。

无脾状态使患者终身面临由封装菌引起的脾切除术后爆发性感染（Fulminant Post-Splenectomy Infection, FPSI）风险，其感染发生率较普通人群增加 8.6 至 12.6 倍。因此，规范的免疫接种与运动康复指导是术后管理的关键组成部分。

4.1 脾切除术后疫苗接种策略

接种适用人群与时机

· 仅接受血管栓塞（TAE）者：研究表明，血管栓塞治疗后脾脏的免疫功能得以保留，因此无接种上述疫苗的指征（GRADE 2B）。

· 脾切除术患者：必须接种多价肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗、结合型乙型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗、水痘疫苗及甲型肝炎疫苗（GRADE 1A）。

· 最佳接种窗口期：疫苗接种理想情况下应在脾切除术后 14 天（2 周） 进行（GRADE 2C）。免疫学研究证实，伤后 14 天接种可诱导产生最具功能性的体液免疫应答。

推荐接种时序

1. 多价肺炎球菌疫苗：术后 14 天接种第 1 剂，随后每 5 年加强接种 1 剂。

2. 脑膜炎球菌结合疫苗（C群及ACWY群）：术后 14 天接种第 1 剂；8 周后接种第 2 剂；ACWY疫苗每 5 年加强接种 1 剂。

3. 乙型流感嗜血杆菌（Hib）结合疫苗：术后 14 天接种 1 剂（单剂次）。

4. 甲型肝炎疫苗：术后 14 天接种第 1 剂，6 个月后接种第 2 剂。

5. 水痘疫苗：术后 14 天接种第 1 剂，3 个月后接种第 2 剂。

6. 流感疫苗：建议每年接种 1 剂。

4.2 物理活动与体育运动恢复路线图

非手术治疗患者过早恢复体力活动可能诱发迟发性脾破裂。医师应根据损伤分级和影像学愈合情况制定个体化的复工复育计划。

低强度活动（如日常散步、轻度家务）

· AAST I 级和 II 级损伤：实施NOM的患者可在 2 周后 恢复低强度活动（GRADE 2C）。

· AAST III 级损伤：建议在 4 至 6 周后 恢复（GRADE 2C）。

· AAST IV 级和 V 级（复杂损伤）：须等待至少 6 周后 方可恢复（GRADE 2C）。

剧烈运动与对抗性体育活动

· AAST I 级和 II 级损伤：可在 3 至 5 周后 恢复剧烈运动（GRADE 2C）。

· AAST III 级、IV 级和 V 级损伤：需等待 2 至 6 个月 方可恢复剧烈运动；且在恢复前必须进行CT复查，确认脾脏解剖结构已完全愈合且无迟发性血管病变（GRADE 2C）。

2026版SBAIT脾损伤管理指南通过将国际前沿的循证医学证据与基层创伤救治的实际资源相结合，构建了涵盖“决策-资源-手术-预防”全流程的标准化临床路径。非手术治疗虽然具备保留器官与减少手术创伤的明确优势，但其核心在于严密的临床监测、及时的介入干预以及随时转换为剖腹手术的后备保障。临床外科医师在实践中应灵活运用指南中的推荐意见，在保障患者生命安全的前提下，最大程度实现脾脏功能的合理保护与远期健康管理。

参考文献：Pivetta LGA, Antunes PSL, Miranda JO, Rohrs DF, Veríssimo TV, Rocha LFR, Figueiredo GAQ, Soares JPF, Andrade FM, Moura MRN, Oliveira RG, Gonsaga RAT, Campos T. Brazilian Trauma Society’s (SBAIT) management guidelines of splenic injuries. Rev Col Bras Cir. 2026;53:e2026004925. doi: 10.1590/0100-6991e-2026004925-en.