一、初始治疗策略的更新

本共识在初始治疗上做出了三项与国际指南有所区别的明确推荐：

1. 反对非甾体抗炎药（NSAIDs）单药作为初始治疗

2021年美国风湿病学会（ACR）指南弱推荐NSAIDs可用于部分患者，而本共识明确建议反对。理由在于：观察性研究显示，以NSAIDs单药起始者超过半数最终仍需糖皮质激素（GC）或改善病情抗风湿药（DMARDs）；亚太地区儿科风湿科医师短缺，NSAIDs单药可能进一步延迟有效治疗。该推荐基于极低确定性证据，为弱推荐（推荐意见1，图2）。

2. 反对全身性GC单药治疗，但允许作为桥接治疗

该推荐与2021年ACR指南一致。GC桥接治疗定义为短期口服（≤2 mg/kg/日，最大60 mg/日），主要用于等待生物制剂可及或传统合成DMARDs（csDMARDs）起效期间。工作组承认，在生物制剂不可及时，GC联合csDMARDs是控制全身和/或关节病变的必要选择（推荐意见2，表1）。

3. 优先推荐IL-6抑制剂（IL-6i）或IL-1抑制剂（IL-1i），csDMARDs作为替代

荟萃分析显示，IL-1i（rilonacept、anakinra、canakinumab）与治疗应答显著相关（OR=6.92，95%CI 2.24~21.36），tocilizumab亦有类似效应（OR=8.08，95%CI 1.89~34.57）。然而，区域调查显示tocilizumab在多数国家可及，anakinra和canakinumab可及性极为有限，不到半数国家报告可获得。因此，共识建议在生物制剂不可行时，启动csDMARDs联合桥接GC方案（推荐意见3，图1）。

4. csDMARDs的选择应基于临床表型

甲氨蝶呤（MTX）适用于以关节病变为主者，环孢素A（CsA）适用于以全身病变为主者，部分病例可考虑两者联用，但需密切监测毒性（推荐意见4，图1）。

图1：没有巨噬细胞活化综合征的斯蒂尔病治疗方案

二、达标治疗与药物减停策略

本共识引入与2024年欧洲抗风湿病联盟/儿童风湿病国际试验组织（EULAR/PReS）指南类似的达标治疗（T2T）框架。

1. 量化治疗目标

第7天发热消退、C反应蛋白（CRP）下降>50%；第4周无发热、活动关节计数减少>50%、CRP正常、医师和患者/家长总体评估视觉模拟评分（VAS）<20；第3个月达到临床非活动性疾病（CID）且GC剂量<0.2 mg/kg/日；第6个月实现无GC的CID（推荐意见18，图1）。

2. GC减停

一旦达到CID即应开始GC减量，目标为GC起始后6个月内停用；在生物制剂不可及地区，初始大剂量GC常需至少2~3个月，但此后应逐步减量（推荐意见10，表1）。

3. DMARD减停时机

在GC停用后维持CID至少6个月，方可开始DMARD减量，无论初始使用哪类DMARD；建议每3~6个月逐步减量，复发时可重新升级（推荐意见11，表1）。

4. 生物制剂DMARDs（bDMARDs）减量方式

建议延长给药间隔而非降低单次剂量，以减少药物浪费、提高依从性（推荐意见12，表1）。

5. 联合治疗减停顺序

当csDMARD与bDMARD联用时，先减停哪一种药物并无优先顺序（推荐意见13，表1）。

三、难治性病例与TNFi的排除

1. TNFi不作为初始治疗

共识明确反对将肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）作为初始治疗。尽管TNFi在亚太地区因生物类似药更易获取，但机制和临床证据表明TNF阻断无法充分控制sJIA全身炎症，使用风险是延迟IL-1i或IL-6i启动时机（推荐意见5，表1）。

2. 无生物制剂可及或对IL-1i和IL-6i均难治者的选择

可考虑钙调磷酸酶抑制剂（CNI，如CsA或他克莫司）、MTX、沙利度胺、环磷酰胺及JAK抑制剂（JAKi）。这些药物证据确定性为低至极低，但纳入推荐反映亚太实际临床实践（推荐意见8，图1）。

3. 沙利度胺需谨慎使用

鉴于其致畸性和潜在神经毒性，共识不主张常规使用，仅在特殊情况下考虑，并建议进行神经电生理监测，包括肌电图和神经传导速度检测（如可行）（推荐意见8，表1）。

四、MAS的管理：阶梯式升级路径

MAS是sJIA最致命的并发症，本共识制定了清晰的阶梯式治疗路径（推荐意见14~17，图2）：

1. 一线治疗为脉冲甲泼尼龙，剂量为15~30 mg/kg/日，最大1 g/剂，持续3~5天，一旦诊断应尽快启动；有中枢神经系统受累者可考虑地塞米松，因其血脑屏障穿透性更优（推荐意见14，Figure 3）。

2. 二线治疗为在脉冲甲泼尼龙48~72小时应答不充分时，加用CsA、IL-1i或干扰素-γ（IFN-γ）抑制剂emapalumab。IL-6i因可能掩盖发热和CRP等关键指标，需谨慎使用，通常在其它药物失败后作为二线选择。在资源受限地区，鉴于CsA可及性优于IL-1i和emapalumab，共识建议CsA作为GC失败后的首选添加药物（推荐意见15，图2）。

3. 三线治疗为对生物制剂和CsA均难治者，可考虑血浆置换或依托泊苷。证据限于小样本观察性研究，为弱推荐（推荐意见16，图2）。

4. JAKi可用于难治性MAS。尤其JAK1/JAK2抑制剂ruxolitinib和baricitinib在控制MAS和改善生存方面显示疗效，但证据确定性极低，推荐为条件性/弱推荐（推荐意见17，图2）。

图2：伴巨噬细胞活化综合征的斯蒂尔病治疗方案